Накопление новых сведений о препарате приближает его к первой линии терапии
– Каковы актуальные тенденции в мировой онкогематологии и как вписывается в них российская медицина?
– Современное лечение опухолей любого происхождения претерпевает сегодня значительные изменения в лечебной стратегии. Фундаментальные исследования, позволяющие очень точно характеризовать биологические особенности опухолевого процесса, помогают создавать противоопухолевые препараты с определенной мишенью – либо нацеленные на исправление повреждений жизненно важных биологических функций, либо подключающие к лечению собственную иммунную систему пациента. И основной мировой тенденцией является постепенный отказ от использования традиционной химиотерапии и ее замена таргетными препаратами. Другое направление – иммуноонкология. Наша страна также участвует в этом процессе. Может быть, объемы использования новых препаратов у нас несколько меньше, но это не отменяет того факта, что мы движемся в русле мировых трендов и стремимся следовать обновленным стандартам.
– Есть какие-то показатели, подтверждающие эти тренды?
– Конечно. В лечении солидных опухолей часть таргетных препаратов начала использоваться раньше, чем в онкогематологии, и, например, при раке молочной железы больные с исходным распространенным процессом начали жить пять и более лет – данные, о которых мы раньше вообще не упоминали в подобной клинической ситуации. В онкогематологии появление ритуксимаба в конце прошлого столетия настолько повлияло на результаты, что сегодня мы обоснованно говорим: лимфопролиферативные заболевания лечились в эру до и после ритуксимаба. То есть это принципиальное изменение судьбы больных.
Все это стало развиваться очень быстро, появляется очень много других моноклональных антител и к CD20, и к другим рецепторам, продолжительность жизни больных заметно выросла. И если построить эпидемиологические кривые – по заболеваемости и смертности – для множественной миеломы, хронического лимфолейкоза, неходжкинских лимфом, то мы увидим, во-первых, рост выявляемости патологии, а во-вторых – плавное снижение смертности при хроническом лифмолейкозе и совершенно явное движение вниз при множественной миеломе и неходжкинских лимфомах. Перелом произошел в начале этого столетия, с появлением новых противоопухолевых препаратов. Это наглядно может быть подтверждено убедительными цифрами.
– Вы заметили, что доступ к такой терапии ограничен.
– У всех инновационных препаратов за счет сложного выявления молекул, разработки, создания лекарственной формы и так далее – высокая стоимость.
Сейчас из всей онкологии онкогематология самая затратная за счет появления препаратов нового механизма действия. Это знают во всех странах.
Как поступило наше государство, когда появился ритуксимаб? Была создана программа «Семь нозологий», по которой все больные получают препараты бесплатно. И только это дало право говорить, что мы лечим пациентов в соответствии с мировыми требованиями.
Теперь в эту программу, расширившуюся до 12 нозологий, попадают другие препараты, как бы это ни было затратно для государства. Поэтому, как только препарат попадает в госпрограмму, мы уже не знаем никаких проблем. Но для того чтобы это случилось, нужно апробировать препарат в своей стране, получить достаточное количество сведений о том, как он используется, поэтому в разных программах препараты начинают фиксироваться постепенно, и только потом появляется возможность считать, что все обосновано для включения в «12 нозологий».
Ни одно государство за свой счет не может полностью обеспечить терапию онкологических больных – это тоже всем хорошо известно. В России степень доступности препаратов зависит еще и от возможностей региона: если в бюджете есть деньги, а больных, требующих дорогостоящего лечения, не очень много, пациенты получают современную терапию. Но надеяться на то, что в ближайшее время такие лекарства будут у каждого больного, к сожалению, неоправданно оптимистично.
– Какие-то попытки оптимизировать эту систему предпринимаются?
– Обсуждается вопрос использования федеральных средств, которые будут увеличивать возможности региона. Эти финансовые модели способно применить только государство. Врачи знают о препаратах и их возможностях. Более того, информированы пациенты. Нередко они приходят к доктору с вопросом «А что вы скажете об этом новом лекарстве?». И врачам не очень просто, честно говоря, отвечать на такие вопросы.
Есть еще одна опция – ранний доступ к препаратам, еще не зарегистрированным у нас в стране. Конечно, это делается за счет государства, делается решением Минздрава, но на основании коллегиального заключения экспертов из ведущих федеральных медицинских центров.
– Сегодня растет число пациентов, получающих иммунотерапию. Каковы перспективы ее использования в онкогематологии?
– Крепнет мнение, что применять иммунотерапию следует как можно раньше. Однако есть этические нормы испытания любого метода лечения, когда он может применяться только у тех пациентов, которым не помогло ранее запланированное лечение, одобренное для применения. Поэтому изначально инновационные методики получает самая тяжелая группа, а когда появляются новые сведения, препарат передвигается все ближе к первой линии терапии. Тот эффект, который мы видим сегодня при иммунотерапии, рождает у нас желание как можно быстрее получить показания к ее использованию в первой линии. Это обусловлено тем, что сам принцип действия препарата иной: мы включаем иммунную систему, и борьбу против опухоли начинает вести сам организм. И если он вооружен, значит, эффект должен быть более выраженным и стойким.
– Но при этом до сих пор непонятно, как долго следует применять иммунотерапию, когда заканчивать и стоит ли это делать. Есть ли уже сейчас примеры заболеваний, по которым накоплено больше данных?
– Как любое новое направление, иммунотерапия вызывает огромное количество вопросов. И чем больший опыт накапливается, тем больше возникает вопросов. Мы теперь видим совершенно другие побочные явления, поскольку воздействуем на то звено нормального иммунитета, которое защищает человека от аутоимунной агрессии. Возникают аутоиммунные поражения печени, щитовидной железы и другие. Мы не уйдем от побочных явлений, но теперь мы умеем с ними бороться, понимаем, за чем следить. Мы до сих пор не знаем, как долго давать препарат. Сейчас изучаются возможные показатели, которые бы дали нам право считать: «Да, получили эффект, и остановитесь».
Сейчас у нас появляется некая, может быть, необоснованная боязнь – не произойдет ли прогрессии, если мы отменим применение. Но одновременно мы понимаем и то, что лечить все время невозможно. Возьмем пример гастроинтестинальных опухолей: когда появился таргетный препарат иматиниб, мы тоже считали, что при распространенном процессе это лечение на всю оставшуюся жизнь. Но нет, мы поняли, что появился эффект, мы можем еще энное количество времени его закреплять, а затем – уйти от терапии. Поэтому опыт использования иммунотерапии покажет. Безусловно, понятие непрерывного и длительного лечения будет уточнено, детализировано.
– Препаратов стало множество, есть классическая химиотерапия, таргетная, иммунотерапия. Как понять, какому пациенту что подходит?
– В каждом конкретном случае при каждом заболевании мы должны знать большой перечень характеристик процесса – это не просто происхождение и не только распространение, нам нужна биологическая характеристика опухоли, а они очень разнятся даже у опухолей одного гистогенеза. Но сегодня мы имеем возможность понять правильные показания к тому или иному методу лечения.
– Например, тесты на выявление мутаций при назначении таргетной терапии?
– Да, это я и имею в виду – биологические характеристики: что-то мы определяем в крови, что-то – в опухолевой ткани. Где-то мы должны увидеть наличие изменений в геноме, где-то транслокация, где-то появление гиперэкспрессии какого-то белка – это вещи, которые мы уже знаем применительно к той или иной конкретной патологии. Мы их определяем, понимаем, что есть препарат, который явно на это будет действовать, и, конечно, его применим. Другое дело, что иммунотерапия независимо от этого работает, она работает, включая иммунитет. Поэтому возникает потребность комбинировать, например, таргетный препарат с иммунопрепаратами или таргетный – с химиотерапией. Так мы усиливаем эффект.
– В случае с таргетными препаратами, если мы говорим про множественную миелому или хронический лимфолейкоз, лечение тоже следует начинать как можно раньше?
– Конечно. Ибрутиниб показан при хроническом лимфолейкозе, и эффективность в первой линии терапии выше. Так что чем раньше начинать такое лечение, тем лучше. Безусловно, при использовании современных таргетных препаратов судьба пациентов с хроническим лимфолейкозом изменяется. Это, в основном, пожилые больные. Для них очень важно получать не только эффективные, но и безопасные препараты, не грозящие обострением сопутствующих возрасту заболеваний. Соблюдение баланса токсичности и эффективности для пожилого больного принципиально важно. И сейчас этому уделяется очень много внимания: хорошо, если мы можем дать больному препарат в таблетированном виде, отпустить его домой, доктор с ним в контакте и корректирует, если что-то происходит, а пациент информирован о том, что может происходить. И здесь мы отдаем должное удобным лекарственным формам.
– Для таких категорий больных используются комбинации инновационных препаратов с «классической» химиотерапией?
– Для хронического лимфолейкоза мы пока больше действуем по принципу монотерапии, то есть изолированного применения препаратов. А вот в случае с множественной миеломой теперь отдается предпочтение так называемым многокомпонентным, в основном трехкомпонентным, схемам. Множественная миелома сейчас вообще лидер по количеству новых препаратов, терапевтических опций при этом заболевании очень много, и при сравнении монорежимов с комбинированными методами можно, опираясь на убедительные данные, сказать, что трехкомпонентные схемы самые перспективные.
Подробнее: https://vademec.ru/article/nakoplenie_novykh_svedeniy_o_preparate_priblizhaet_ego_k_pervoy_linii_terapii/
